一、改革的背景

我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金管大病、个人账户管小病”。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是：由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。从我省的统计数据来看，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比，个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。而且近年来，部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

二、改革的依据

这里首先需要明确一个概念，个人账户并不是个人收入。职工医保基金分两大块：一是统筹基金，二是个人账户。个人账户的本质属性是职工医保基金的一部分，而不是个人收入。政府部门有权依法对其制度设计进行改革调整，与当前经济社会发展水平相适应，促进制度可持续发展。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确提出要加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”。省委、省政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号），也提出要按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。2022年3月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），按照文件规定，自2023年1月1日起，退休职工个人账户划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%。经计算，2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金两者平均为3675元/月，如加权平均则为2970元/月。经综合权衡，采用3675元/月为退休人员个人账户划入基数。退休人员个人账户划入定额计算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，统一取整数75元/月（即900元/年）。

三、改革预期效果

这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障。据我们测算，改进个人账户计入方式后，当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，可以真正用于患病者、特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付。小共济就是个人账户实行家庭共济，使职工个人账户的使用范围拓展；原来只能本人用于医院就诊和药店购药，现在配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，以及在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；还可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

四、改革后的待遇水平

近期收到的公众意见集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特别是原个人账户年计入水平在2900元以上的退休职工。确实，如果仅计算普通门诊统筹基金最高支付限额（在职1500元、退休2000元）和改革后的退休职工个人账户计入标准（900元/年），看起来这部分人群待遇水平下降了。如果仅计算个人账户计入标准，那么每个人新的计入都会少，因为在职职工单位缴费部分不再划入个人账户。但这样就能得出改革后职工医保待遇水平下降的结论吗？显然不行，因为职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。

首先，从保险机制来看。保险共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。社会保险风险防范机制不是收入分配机制，它强调防范社会风险的作用，它是保命钱、救命钱，个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但从制度上来说共济保障更具有风险防范功能。

据统计，全省1050.96万职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

其次，从权益保障来看。个人账户的权益没有被侵蚀，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，可以用于支付个人医疗费用，同时扩大到家庭成员之间的共济使用。普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

最后，从具体待遇政策来看。一是建立了职工医保普通门诊统筹制度。职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。据我们统计和测算，2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。全省一级、二级、三级医疗机构门诊次均诊疗费用分别约为217元、269元、404元。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求；同时，充分体现了待遇支付适当向老年人倾斜，也有利于推进分级诊疗制度实施，引导参保人员在基层就近就医。二是扩大门诊慢特病（原称特殊门诊或特门）病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。43个病种纳入门诊慢特病报销范围，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。从整体来看，门诊慢特病的病种范围较以前有所扩大、待遇保障水平明显提高、统筹基金支出大幅增加。三是提高住院待遇水平。统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。将职工大病医疗互助转换为职工大病保险，相较而言，扩大了合规费用范围，将乙类先行自付费用、医用耗材超限额自付费用纳入大病报销范围。职工大病保险报销比例90%，支付限额50万元。对困难群众降低起付线、提高报销比例、取消封顶线。四是制定重特大疾病医疗救助政策，切实防止困难群众因病返贫致贫。

综上所述，改革后，职工医保人员的待遇保障水平是有很大提高的，权益保障是充分到位的。