红网时刻新闻记者 唐哲宁 通讯员 邓生祥 朱群志 郴州报道

参保率连续多年位居全市前列，群众满意率超过99%，多次承办全市医保缴费推进现场会，2件作品在全国“医保好声音”宣传大赛获县区级一等奖，排名全市首位......盘点汝城县医保工作，数据夺目亮眼，成绩可圈可点。

近年来，汝城县始终把医保作为守护群众健康的重要抓手，以“公平正义”为根基，围绕扩大参保覆盖面、增强共济能力、提升服务温度、增进保障实效、强化基金安全等重点，持续深化改革、综合施策，不断提升广大群众的获得感、幸福感、安全感。

集中培训提能。

扩大参保覆盖面，构建“普惠”医保

“多亏职工医保共济政策，医保基金被激活，家属共享福利，切实减轻了家庭负担。”汝城县人民法院职工袁先生点赞。

不久前，袁先生年逾七旬的母亲因患病在汝城县人民医院就医，总医疗费用3.08万元，按政策报销1.84万元后，个人需承担1.24万元。这对作为赡养人的袁先生是一笔不小的负担。好在，依托职工门诊共济政策，剩余费用由其医保个人账户直接付讫。

参保是享受医保待遇的前提基础。汝城县秉持“全民参保、一个不漏”的目标，锚定普通居民、在校学生、流动就业人员、困难群众、职工家属等各类群体，因地制宜、分类施策，积极做好宣传动员，全力构建覆盖全民、多层次衔接的医疗保障体系，推动参保率持续稳定在95%以上，基本实现“人人享有医保，家家幸福安康”的工作格局。

设立集中参保缴费期和待遇等待期，引导居民积极主动按时参保，从源头上防范“无病不保、有病参保”的偏向选择；建立职工医保和居民医保衔接机制，持续扩大家庭共济受益范围；推动劳动者在就业状态变化时参保权益顺畅转移、缴费年限互认，有效防止因职业转换或生活变故导致的医保中断……种种有力举措，筑牢全民参保的“四梁八柱”。

医保惠民，扶困济弱。汝城县全面落实落细分类资助政策，对特困人员、重度残疾人、孤儿等群体全额代缴；对低保对象、防止返贫监测对象等资助50%的保费。今年累计资助2.28万名困难群众参保，实现困难群体100%参保。同时严格落实省、市医疗救助政策，构建“精准识别、动态调整、梯度救助”机制，借助数据共享与主动筛查，做到应助尽助，目前已累计实施医疗救助5839人次，有效防范了“因病致贫、因病返贫”风险。

针对流动人口、新就业形态劳动者等群体，汝城还创新推行“数据找人+服务上门”机制，通过部门协同、基层发动等方式，实现医保全覆盖、无盲区，让医保政策最大范围惠民利民。

获赠鲜艳锦旗。

提升服务便利度，打造“无忧”医保

“以前听说新生儿办证很麻烦，需辗转公安、医保等多个部门，提交多项材料，没想到如今利用手机‘一件事一次办’，出院前就全部办好了出生医学证明、户籍登记、医保参保等事项，真方便。”不久前在汝城县中医医院生育的朱女士称叹。

为让数据多跑路、群众少跑腿，汝城县持续强化基层服务体系建设，构建县、乡、村三级医保经办“15分钟服务圈”，将23项医保服务事项下沉至乡镇、村（社区）服务窗口，悉心提供帮办、代办、上门办等便捷服务，让群众在家门口办医保。依托医保服务信息化与标准化建设，异地就医备案、参保缴费、电子凭证激活等业务，还实现了“掌上办、网上办、线上办”。

提供悉心服务。

优化异地就医直接结算服务，落实异地就医线上备案和住院、门诊慢特病、职工门诊费用跨省直接结算，也让长期异地居住、外出务工、转诊就医等人员无障碍享受医保待遇，有效缓解“垫资压力大、跑腿报销难、等待焦虑多”问题，实现了医保权益全国范围自由流转和高效变现。今年以来，全县按照异地就医备案“日清零”机制，线上线下共办理备案1952人次，完成直接结算18446人次。

学以致用、以学促干。汝城县定期组织经办人员培训，强化服务意识，细化高频事项，制定服务清单，优化明确材料、时限与流程，不断提升服务质效。汝城县全面落实经办服务“好差评”制度，以满意度调查和业务回溯促进及时纠偏、改良提升。今年，全县共收到4528件测评反馈，好评率为100%。

如今，汝城县243家村级医疗点悉数开通门诊统筹报账，342家定点医药机构全面支持电子医保凭证结算，国家医保APP、湘医保APP、微信、支付宝等平台被广泛应用到千家万户，“码上结算”“一码通办”等便捷服务深得人心。

开展集中宣传。

强化保障精准性，擦亮“阳光”医保

“医保筑屏障，健康有保障。”去年，文明瑶族乡罗大爷因严重外伤多次在市内及省外医院住院治疗，累计花费88.41万元。经基本医保报销、大病保险报销、医疗救助、再救助报销多重保障后，实报比例达73%，这让他松了一口气。

近年来，汝城县吃透用活政策、打破制度壁垒、弥合保障差距，严格遵循统一的基本医疗保险药品、耗材、医疗服务项目目录及支付标准，促推合规医疗费用应报尽报、应享尽享。同时，积极推进“一站式”结算与依申请补充报销并行，让救助对象在相关定点医疗机构就诊时同步完成多项救助报账，切实解决了先垫付、再跑腿的心头忧。

医保惠民，降本增效。汝城县在20家定点医疗机构全面实施DRG付费改革，引导医疗资源“向需而流”；建立“病种分组+系数分类”管理体系，通过“结余留用、超支分担”机制推动医疗机构精细化管理，主动控制成本，从根本上消除“同城同病不同价”现象，实现了次均费用下降、住院实际报销比例，以及基金运行效率与医疗服务齐提升的多重效应，让参保群众享受更多均等优质服务。

加强常态监管。

医保红利既要落实落地，也要精准精细。汝城县坚持“零容忍”态度和“铁腕”手段，锚定医疗机构和零售药店等对象，通过日常稽查、专项检查、交叉检查、线索核查与机构自查、全面检查与随机抽查等综合施策、多管齐下，持续强化全覆盖常态监管，切实促进落实主体责任、强化自查自纠、规范服务行为，做到问题早发现、早整改。

汝城县畅通举报渠道、强化线索核查、组建社会监督队伍，对违规问题发现一起、查处一起，全面核查摸清了75家定点零售药店药师“挂证”等实情。今年，采取典型曝光、集中约谈、暂停服务协议、案件移送等措施，严厉查处打击了19家违规药店；通过深入开展“医保基金管理突出问题”及群腐同治专项整治行动，累计追回违规医保基金86.39万元。