红网时刻新闻通讯员 何庆 罗潇 郴州报道

“现在看病收费透明、报销便捷，就医特别安心！”桂东县清泉镇村民李某的真切感受，是当地医保基金专项整治成效的生动缩影。

为守护好群众“看病钱”“救命钱”，桂东县纪委监委立足监督职责，聚焦医保基金领域突出问题，督促医保部门创新治理模式，通过源头防控、智慧稽核、信用约束全链条发力，构建闭环监管体系，打造山区基层医保基金安全治理样板。

2026年以来，全县累计挽回违规医保基金217.32万元，收缴违约金9.72万元、行政处罚1.64万元，医保领域乱象得到有效整治。

桂东县坚持监督关口前移，摒弃“重追责、轻预防”的治理模式，筑牢基金安全源头防线。通过健全医保、卫健、公安、市场监管多部门联动机制，常态化开展警示教育和政策宣讲，压实医疗机构主体责任，纠治行业合规短板。针对村卫生室监管薄弱问题，推行“纪检监察+职能部门”联合监督，下沉监管力量聚焦药品管理、收费公示、诊疗规范等重点环节开展常态化督查。

同时，以“查改治”一体推进模式排查风险隐患，依托医保智能预警、药品追溯、实名制就医等系统功能，精准防范虚假就医、违规报销等各类风险，实现隐患前置化解、问题源头治理。

针对山区监管人手不足、核查覆盖有限的短板，桂东深化“人防+技防”人机协同监管模式，大幅提升监管质效。依托省级医保智能监控平台，对诊疗、收费、结算全流程实时筛查预警，建立“预警—核查—处置—销号”闭环机制。严格落实月度病历抽查制度，累计审核病历1889条、核查违规数据229条，通过智慧监管挽回违规基金11.17万元。同时联动线上线索与线下实地核查，聚焦12类高频违规问题，创新开展突击“夜查房”。

检查人员不打招呼直奔病房，逐一核对住院患者身份、诊疗记录与床位信息，对发现的挂床住院、串换项目等隐蔽违规行为当场固定证据、及时处置，有效破解山区监管盲区难题。

监督执法人员走进医院核查医保结算数据。

为实现长效治理，桂东推行信用分级差异化监管，打破“一刀切”监管模式。当地建立医保机构量化考评体系，对全县198家定点医药机构实行“一户一档”管理，整合日常督查、群众反馈、整改成效等信息建立信用积分，实现精细化、数据化考评。严格落实守信激励、失信惩戒机制，对优质机构简化监管流程、优先拨付基金，对失信机构加密监管、约谈问责、依规追责。

2025年度全县评定A级机构191家、B级6家、不定等1家，拒付质量保证金11.39万元，累计约谈机构负责人321人次，倒逼医疗机构从被动迎检向主动合规转变，持续巩固整治成效。

“医保基金安全是重要的民生底线，治理工作必须久久为功、常态长效。”桂东县纪委监委相关负责人表示，县纪委监委将持续做实精准监督，深化医保基金专项整治，深挖背后作风和腐败问题，不断健全全链条监管体系，切实守护群众切身利益。