随着多地城镇职工基本医保门诊共济改革落地，一波热议在互联网上发酵，直指职工医保个人账户。一些参保人员质疑，改革后个人账户划入少了，自己仿佛吃了亏。多地医保管理方则表态，改革将更好保障参保人员看病就医。人们该如何看待这场改革？

医保个人账户的钱为啥少了

近日，湖北武汉、广东广州、陕西西安等地的城镇职工医保参保人员发现，每个月划入医保个人账户的钱少很多。为此，有参保人员在网上发帖讨论，医保个人账户改革是不是让个人吃亏了？

“个人账户以前一个月到账280多元，现在只有80多元。”有人在微博上发帖，改革之后，职工医保个人账户中的钱变少了，意味着去药店买药就要“省着点”，但去医院看门诊可以报销，个人支付的费用会减少，“到底吃没吃亏，实在没办法计算清楚”。

无论是在职职工，还是退休人员，乃至灵活就业人员等纷纷在网上亮明态度，有的点赞，有的希望改革暂缓，有的无所谓。与之对应，各地医保管理部门也通过“政策解读”“热点问答”等形式，尽量将改革的利弊向参保人员讲清楚。

这些回应共同指向了2021年国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。这份文件明确，“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。其中，关于改革职工医保个人账户有3条政策安排：一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分按照本人缴费基数的2%仍然计入本人个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是改革当年基本养老金平均水平的2%；二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费、家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费；三是健全完善个人账户使用管理办法，规定个人账户不得用于健身、公共卫生等费用。

上述文件要求各省级人民政府要统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法。国家医保局也表示，将通过3年时间完成这项制度转轨。国内多地已于去年陆续公布改革实施细则。比如，北京市于2022年8月发布《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，明确“自2022年9月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工个人账户”“自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额”等。

“改革按规划实施，并不能说很突然。整体而言，这项改革切合社会对医保改革的呼吁，在渐进式清理医保个人账户累计沉淀过多痼疾的同时，也将终结我国城镇职工医保门诊不能报销的历史。”国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非表示，建立门诊共济是通过基金内部（个人账户和统筹基金之间）的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

顾雪非表示，门诊共济是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，将更充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围。

一道关于获益多少的计算题

这本是一件好事，但改革必然会有阵痛，也引发了各地医保部门与公众的热切互动。

湖北省武汉市医保局在回应参保人员疑问时举例：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600－700）×60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其实可多报销640元。

武汉市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，该市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病职工的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

尽管从医保管理方的角度去看，通过“资金置换”或“资金优化使用”改革，强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。然而从个体的角度，有武汉参保人员在网上留言认为：这不是真正的惠民，个人一年看病花费到不了700元的报销门槛，因此得不到医保报销的福利，而医保个人账户划入的减少却是实实在在的。

总结诸多留言，对改革存在意见的地方包括：个人账户资金减少意味着购药不便，可能要自掏腰包；为了报销去医院看病不方便，需要长时间排队，如果费用未到报销门槛还不能报销；门诊报销有封顶线，保障力度相比住院较弱。也有人怀疑，是不是医保基金不够用了。

针对上述关切，武汉市进行了相应部署：增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择；增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种；推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，可用门诊统筹基金支付。

“个人账户改革不单纯是个人账户资金划拨的调整，或门诊共济保障机制的建立，而是一项综合性、系统性和协同性的改革。”顾雪非表示，医保政策体系对于参保人员来讲相对复杂，不同统筹地区在具体政策上也有差异，对各位参保人员所产生的的影响不尽相同，一些参保人员对于改革的担心可以理解。化解这些担心，需要各地医保部门做好政策解读宣传、深化配套改革，推动制度顺利转轨。

各地反应热度并不一致的背后

无论如何，改革都已在路上。国家医保局统计显示，职工医保门诊共济保障机制改革已覆盖超七成职工参保人。

顾雪非表示，个人账户改革就是对医疗保障权益进行重新调整和再分配，其根本目的在缓解个人账户出现的“资金分散+过度沉淀”的矛盾，确保职工医保制度安全、平稳和持续运行。

“过去，很多参保人员会认为个人账户里的是自己的钱，愿意更多去用医保统筹的那部分，也导致了一些不合理的医疗行为。比如，本可在门诊解决的变成了住院。实行门诊共济保障、相应提高门诊保障水平，有助于实现合理诊疗。”顾雪非说。

从个人的小账本看社会的大账本，医保改革都要继续优化调整。近日，针对十三届全国人大五次会议第6706号建议，国家医保局答复：当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。近年来，全国医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，10年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。

另一方面，《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2021年年底，职工医保参保人数为3.5431亿人，占全国基本医保参保人13.6297亿人的26%；职工医保个人账户累计结存11753.98亿元。

“大量资金沉淀在个人账户之中或是被滥用，不仅导致医保的共济功能受到了严重制约，同时也加大了制度的管理成本。”顾雪非认为，大部分健康人群个人账户大量结余，少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出，个人负担沉重。一些门诊特殊疾病，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高，负担更重；我国慢病人群数量庞大，而且还在递增，一般的高血压、糖尿病每次治疗费用并不高，但长期持续治疗吃药，年度累积的医疗费用负担就比较重；普通门诊费用不能报销影响就医行为，延误早发现、早治疗，反而带来更大的医疗费用负担。

记者注意到，各地“热议”的热度并不一致。比如，在取消门诊报销门槛线的广州、取消门诊报销额度限制的北京，人们对改革的“议论”较少，而武汉因为4000元报销额度的限制，则频频成为被点名的对象。

“改革过程中出现不同的声音很正常，因此在改革过程中一定要做好各项配套服务的衔接联动工作，细化改革动作，提高参保职工医疗服务的便捷性和可及性，稳步提升保障水平。”顾雪非认为，完善医疗资源布局、强化基层服务能力、开展门诊医保支付方式改革等工作，还需要同步推进，着重强化参保人员获得感的兑现。

顾雪非特别指出，比较分析显示，国内住院率高的地方一般门诊保障水平较低；反之，住院率较为合理的地方，门诊保障水平相对比较充分。“这个现象应该引起重视。”顾雪非说。

短评：以实际成效 让参保人员感到“值得”

为什么现在开始推进个人账户改革？这是多地实施城镇职工医保门诊共济改革后，许多人心头浮出的疑问。回应这个疑问，医保管理部门最大的难点在于，已经存在的个人账户对每个人来说都是现实利益，一旦触动很容易引发不同意见。然而不改又不行，现实的情况就是职工医保个人账户沉淀过多、部分参保人员门诊保障不足、医保基金支出压力较大，如果单纯只做增量而不对存量进行调整，医保基金使用效能就会遭遇瓶颈。

既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。总的看，对参保人员而言，改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。每个人都有年老和生病的时候，有的人现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的，长远来看都会从改革中获益。

这是一个看似简单的逻辑，然而要在落实中消除阻力，又很难。促使参保人员认同，仅靠“政策解读”“热点问答”显然远远不够，更为关键的举措还在于配套改革跟进，在方便就医、提升保障、细化服务上下功夫，让参保人员从“此消彼长”中真正体验到获得感。

职工医保门诊共济改革涉及面广、专业性强、复杂程度高，事关3亿多名参保人员的切身利益，也涉及医疗机构、药店等利益主体。完善好这项改革工程，不可能仅凭一次政策调整就能彻底实现，还需保持改革的初心和韧劲，把握好各项配套服务的衔接联动，以参保人员的关切为导向，以实际成效来让广大参保人员感到“值得”。